ホームヘルパーの仕事をしていると連絡ノートを記入する機会は多くあります。

ヘルパーさんそれぞれの書き方で記入することが多いと思いますが、ダラダラと記入されているよりもキレイに記入されてた方が伝わりやすいですよね。

今回は、見やすく伝わりやすい連絡ノートの書き方をお伝えします。
 

見やすく伝わりやすい連絡ノートの書き方

 

なぜ、記録が必要なのか?

 
① 訪問し、サービス提供を行ったことを証明するため
② 介護者(ご家族など)との連絡のため

③ 関係機関との連携のため(情報共有)
④ 異常の早期発見・予測ができる

⑤ 業務効率が良い、質の高いケアが提供できる
⑥ ケアに対する評価ができ、満足度を高められる方法を模索できる

 

どのような記録が良いのか?

 
私たちが書いた記録が、どんな時・どんな風に読まれているかを考えてみてください。

利用者やご家族、ヘルパー、往診Dr、看護師、ケアマネジャー、ご近所でお世話をしていただいている方など、利用者に関わる人たちがそれぞれ記録を読んで、そのお客様の状況・状態を知ろうとしています。

私たちは記録を読むさまざまな方に対して、わかり易い言葉で簡潔に訪問時の状況を書く必要があります。
 

どのように記録を書くのか?

 
簡潔な記録の方法に、SOAP という書き方があります。

S (Subject主観的な情報)利用者が訴えた事柄
O (Object客観的な情報)ヘルパーが観察した事柄や第三者が話した事柄
A (Assessment 評価)主観的な情報と客観的な情報の分析を統合して書き込む
P (Plan 計画)アセスメントの結果どうしたのか、対応を書き込む
 

具体例(入浴をしなければならない利用者)


訪問すると『少し熱っぽい』という訴えがありました。
ご家族は入浴を希望され、また利用者自身も週に1度しか入れないお風呂を楽しみにされていました。
バイタルチェックをしましたが、異常はありませんでした。
いつもより、短時間での入浴をして、浴後は休んでいただきました。

(主観的な情報) 『熱っぽい』という訴え
(客観的な情報) ご家族やお客様の希望、バイタルサインの結果
(アセスメント) バイタルサイン異常、入浴したいとの希望あり
( 計 画 ) いつもより短時間で入浴し、浴後は休んでいただく

 
この記録を、簡単に記入すると・・・

ご本人様より、熱っぽいとの訴えがありましたが、体温・血圧等に異常はありませんでした。
ご家族とご本人様も入浴を希望されておりましたので、短時間での入浴として、浴後は休んでいただきました。

 

記入例

 
○月○日  11:30~13:00 ヘルパー名(事業所名)*事業所名は他事業所と共有の場合は記入

訪問時、テレビを見ていました。*訪問時の状況を先に記入する。

オムツ交換(尿(十)多量 便(十)少量、軟便)
陰部洗浄・部分清拭(陰部、腰、足)・着替え(パジャマ上下)
食事介助(ご飯(1/2)煮魚(1/2)玉子焼き(全)果物(全))→ 残りは、ラップで冷蔵庫へ
水分250cc
食器洗浄・洗濯・夕食分調理(○○)

尿もれがあり、パジャマが汚れていた為、交換・洗濯しました。
食事がいつもより摂れていませんが、体調等をお聞きしましたが特に変わりはないとおっしゃっていました。
食後は、新聞をお読みになり、時事問題のことについてお話をされておりました。

ご家族のかたへ
オムツのパットが残りわずかになっておりますので、ご用意お願いします。

申し送り
次のヘルパーさんへ
○○様が、夕食時に○○を食べたいそうなので、調理し冷蔵庫入れました。

 

見やすく分かりやすい記録のポイント

 
・サービスごとに適度な段落をつけると見やすくなります。
・文章は読むより「見るもの」だと思い記入すると伝わりやすい。
・無駄な言葉が入ると読みづらく大事な状況が伝わらない。

 

連絡ノートの書き方で注意すべきこと

 
1、連絡ノートは文字だけの冷たい文章になりがちなので細心の注意が必要です。
2、他事業所のヘルパーにノートで注意を行うのはやめましょう!
3、次に入るヘルパーにお願いや仕事を残すことは避けて、逆に助かるような活動をしましょう。
4、「ケア中の会話」を書くとお客様の状況がわかり易くなります。
5、利用者の隠れた本当に必要なことを引き出すには、会話によるコミュニケーションがとても大切です。

 

まとめ

 
記録は、誰が見てもわかり易く・お客様の状況、状態がすぐにわかるものである必要があります!

記録の書き方は、書き慣れれば必ず上達します。


ただ書いて終わるのではなく、
色々な記録を読んでみて読みやすい書き方のマネを行うと良いでしょう。


自分が書いた記録を読み直すことも良い文章を書くにはとても大切です。

 
「伝わること」を意識して簡潔に丁寧な字で記入してみましょう。